Były minister zdrowia: Proponowane zmiany w psychiatrii niekorzystne dla chorych

Sposób rozliczania punktów będzie znowu ważniejszy od dobra i interesu leczonych, a do tego niestety prowadzi proponowana przez ministerstwo zmiana.

Beata Igielska NewsMed: W wystąpieniach publicznych mówi pan, że centra zdrowia psychicznego dobrze spisały się w pandemii. Przywołuje pan też przykład pożaru w pokoju zagadek, gdy pomoc psychologiczna dzięki takiemu centrum przyszła szybko. Finansowanie centrów na populację działało więc dobrze. Ale rząd proponuje powrót do finansowania idącego za pacjentem i procedurą. Czy to faktycznie może spowodować, że istniejące już centra ograniczą liczbę przyjmowanych pacjentów?

Dr Marek Balicki, były minister zdrowia, obecnie członek rady do spraw zdrowia psychicznego przy ministrze zdrowia: Najpierw wyjaśnijmy, że na razie nie ma żadnej pisemnej propozycji ze strony Ministerstwa Zdrowia. Są jedynie nieformalne propozycje NFZ. Wszystko jest więc jeszcze możliwe. Niemniej, na ostatnim posiedzeniu rady ds. zdrowia psychicznego przy ministrze zdrowia, które odbyło się w ubiegły poniedziałek, 28.10. 2024, poważny niepokój wywołała wypowiedź wiceministra zdrowia Wojciecha Koniecznego o nowych zasadach finansowania centrów zdrowia psychicznego (CZP). Rada miała zapoznać się z raportem zespołu powołanego jeszcze w lipcu tego roku. Zespół ten miał przygotować mapę drogową dalszej reformy opieki psychiatrycznej. Jednak zamiast dyskusji nad wnioskami z raportu, minister Konieczny przedstawił propozycje resortu idące w innym kierunku niż wspomniany raport.

Co w praktyce wynika ze słów pana wiceministra?

Po pierwsze, centra zdrowia psychicznego nie będą finansowane „na populację”, czyli w zależności od liczby mieszkańców na danym terenie. Po drugie, nie będzie odpowiedzialności terytorialnej tak jak jest ona określona w artykule 5a ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, który mówi o centach zdrowia psychicznego. Po trzecie, będzie rozdzielone finansowanie leczenia szpitalnego od leczenia ambulatoryjno-dziennego. Tak więc znikają trzy z kilku kluczowych filarów reformy.

Jakie będą tego skutki?

Tego oczywiście do końca nie wiemy, bo pilotaż był oparty na innych zasadach. Ale eksperci twierdzą, że będą niekorzystne. Istotne będzie odejście od ryczałtu na populację, który był finansowaniem niepowiązanym ze sprawozdawaniem konkretnych świadczeń. Czyli jak psycholog, lekarz, terapeuta środowiskowy CZP prowadził terapię pacjenta, to nie myślał, jakie procedury się najlepiej opłacają albo którzy pacjenci wymagają mniejszego nakładu pracy za te same punkty. Mógł ułożyć plan leczenia w sposób najkorzystniejszy dla pacjenta. Teraz to ma się zmienić. Minister zapowiedział, że finansowanie będzie zależne nie od liczby mieszkańców, a od liczby pacjentów, którzy kilka razy w roku zgłoszą się do CZP, np. 4-5 razy. Od liczby takich pacjentów wyliczany będzie budżet CZP na kolejny rok. Po osiągnięciu określonego pułapu pacjentów budżet już nie będzie zwiększany.

A co stanie się z trudniejszymi pacjentami, którzy potrzebują stałej psychoterapii, czyli 40-50 wizyt rocznie? I co z tymi, którzy do centrum pójdą raz po poradę? Oni już nie będą nazywani pacjentami?

No właśnie. Nie wolno zapominać, że zadaniem CZP są także porady konsultacyjne, głównie na potrzeby lekarza POZ, ale też na potrzeby innych lekarzy specjalistów. Np., jeśli pacjent w przebiegu zaburzeń endokrynologicznych ma również zaburzenia depresyjne, może mu wystarczyć jedna, dwie konsultacje i dalej może być leczony u endokrynologa, ewentualnie z dodatkowymi lekami. Wytyczne WHO co do środowiskowej opieki psychiatrycznej od lat wskazują, że jej kluczowym elementem jest także podstawowa opieka zdrowotna, czyli lekarz rodzinny. Nie da się, a także nie ma takiej potrzeby, by wszystkich pacjentów długoterminowo leczyć w CZP.

Wiele z łagodnych zaburzeń psychicznych może być z powodzeniem leczonych przez lekarza rodzinnego pod warunkiem dostępnej konsultacji psychiatrycznej. I ta właśnie konsultacja nam ginie w proponowanym przez ministerstwo modelu – po prostu nie będzie się opłacało konsultować. Lekarz rodzinny będzie zmuszony kierować wszystkich na leczenie do CZP, a to będzie niewykonalne i zaczną rosnąć kolejki.

No ale jeśli pieniądze będą szły za pacjentem, który będzie musiał odbyć ileś procedur, to czy niektórzy pacjenci nie będą mieli stawianych diagnoz na siłę, żeby wyciągnąć pieniądze z systemu?

Odpowiem tak: zdecydowana większość ludzi zachowuje się racjonalnie ze swojego punktu widzenia, tak również zachowują się pracownicy ochrony zdrowia: lekarze, psycholodzy, pielęgniarki. Jeśli więc te same punkty można uzyskać za pomocą mniejszego nakładu pracy albo można ją tak rozłożyć, żeby punktów było więcej, to większość zachowa się racjonalnie. I to jest zrozumiałe, bo system premiować będzie taką właśnie „racjonalność”. Tyle że w psychiatrii potrzeby są bardzo różne.

U ciężko chorujących pacjentów mamy często tzw. odwróconą motywację. Wytłumaczę to obrazowo: jeśli ktoś ma silne bóle w jamie brzusznej to szuka lekarza i chce być jak najszybciej leczony. Natomiast w przypadku ciężkich zaburzeń psychicznych pacjent odmawia zgłoszenia się do psychiatry czy do CZP. Wtedy właśnie jest potrzebna aktywna pomoc środowiskowa. Personel CZP musi sam wyjść do pacjenta, do jego środowiska na podstawie sygnałów rodziny czy pomocy społecznej. W nowym modelu finansowania to będzie nieopłacalne, i to właśnie ci najbardziej potrzebujący pomocy, z tzw. odwróconą motywacją, znowu wypadną z systemu.

Tu jest sedno problemu, dlaczego zmiana sposobu finansowania jest tak bardzo niekorzystna dla pacjentów.

Tak, dla tych wymagających albo intensywnego długotrwałego leczenia albo z najcięższymi zaburzeniami psychicznymi proponowana zmiana jest bardzo niekorzystna.

Kiedy kończyła się pierwsza edycja Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego w 2015 r., którego realizację NIK ocenił krótko jako fiasko, a ministerstwo chciało go zlikwidować, w Sejmie odbyło się sporo spotkań i udało się Program uratować. Pamiętam, gdy na jednej z sejmowych komisji zdrowia, pacjentka – aktywistka w Fundacji eFkropka z Warszawy, chorująca na schizofrenię, wstała i powiedziała członkom komisji: ten system oferuje mi 4 razy w roku po 15 minut wizyty u psychiatry. A ja potrzebuję psychoterapii i muszę ją opłacać ze środków prywatnych. Podkreślę, że to było jeszcze przed pilotażem CZP. Gdy więc teraz minister Konieczny mówił o finansowaniu na pacjenta, od razu przypomniałem sobie ten głos: 4 razy po 15 minut w roku.

Bo nawet jeśli NFZ to trochę rozbuduje, że np. jakiś procent pacjentów ma mieć np. 10 wizyt, to znowu personel medyczny będzie musiał kombinować, jak rozliczać pacjentów, żeby wynik finansowy był najlepszy, a nie jak ułożyć optymalny plan leczenia dla konkretnego pacjenta. Sposób rozliczania punktów będzie znowu ważniejszy od dobra i interesu leczonych, a do tego niestety prowadzi proponowana przez ministerstwo zmiana.

Czyli mówiąc krótko, może się zdarzyć tak, że od 01. lipca 2025 r. wielu pacjentów najbardziej potrzebujących opieki, zostanie jej pozbawionych, wypadnie poza system?

Tak. Albo będzie oczekiwać w kolejce…

A ci, których stać pójdą w stronę stomatologizacji psychiatrii, czyli zdrowie psychiczne stanie się towarem luksusowym, dostępnym wyłącznie dla bogatych.

Ten proces, niestety, już postępuje. NFZ jest bardzo zadowolony z reformy psychiatrii dzieci młodzieży. Stworzone trzy poziomy referencyjne to świetna i nowoczesna koncepcja, ale jej słabością jest właśnie utrzymanie zasady płacenia za procedury i brak określenia obszarów odpowiedzialności. I dlatego mamy kolejki i placówki, które poza kontraktem z NFZ, działają również komercyjnie, i to właśnie jest stomatologizacja – wypływanie pacjentów do sektora prywatnego z powodu braku dostępności w ramach systemu publicznego.

Zatem powrót w psychiatrii dorosłych do płacenia za pacjenta zabetonuje kolejki i będzie jak u dzieci?

Tak. Nawet jeśli koncepcja reformy jest dobra, niekorzystne zasady finansowania mogą spowodować, że nie osiągnie ona swoich celów.